我讀《金匱要略》第18～25篇 「轉載」

我讀《金匱要略》第18～25篇 　
陳鵬飛

《瘡癰腸癰浸淫病脈証並治第十八》與《趺蹶手指臂腫轉
筋陰狐疝蛔蟲病脈証治第十九》兩篇，內容廣泛卻簡略，
不成系統；《雜療方第二十三》《禽獸魚蟲禁忌並治第二
十四》《果實菜谷禁忌並治第二十五》三篇，雖內容詳盡
，然用之者不多，有意驗証者更少，歷來為註解《金匱要
略》之臨床家省略，因此將此五篇合併為一講。

十八、十九篇與臨床關係密切，雖簡略而不可忽視。除王
不留行散未見到相關醫案外 (按：當時讀書有限，
未見到此方醫案 )，其餘皆有臨床驗証，且取效亦
速。化膿之先兆、膿成之徵象、判斷膿之部位的方
法皆應掌握，於臨床大有益處。如胃潰瘍之初起又
何嘗不屬於化膿之症? 至少從中醫學之病機來講，
二者相同，故而治法亦可相參。

薏苡附子敗醬散與大黃牡丹湯皆為常用名方，用於治療體
內之炎症，無論化膿與否皆可。本人曾用大黃牡丹湯治一
例急性闌尾炎初期的病人，七劑得以根治 (此人在服藥之
前，已經輸液兩日，且因中藥須第二日才可吃到，又為之
針刺兩次，戲稱為大黃牡丹湯針法，共刺五針，針感人腹
，前後脈變 )。排膿散與排膿湯乃平和之劑，臨床大可有
意識地使用。本校婦科前輩王慎軒，在治療婦科帶下病時
常加入桔梗，用法即由此二方來，取其排膿之效，一般服
完之後，短期內帶下會明顯增多，此即排膿現象。

浸淫瘡之病，歷來註解者草草帶過，隨文敷衍，未能明其
真義。而預後之文除見於本篇之外，還見於《金匱要略》
提綱篇《臟腑經絡先後病脈証第一》，由此可知其重要性
，豈可隨意翻譯成白話文了事? 本人在閱讀季羨林先生的
《病榻雜記? 在病中》時，方明白此經文真義，而季先生
也險些因此病而喪命 (見《病榻雜記》第 190 頁，新世界
出版社 2007 年 1 月第 1 版 )。由此病之狀況推測，單
用黃連粉恐怕效果不佳，若用此一味苦寒燥濕之品而治癒
，恐怕不能是浸淫瘡，至少不會是「從四肢流來人口者」
。

第十九篇諸病，彷彿今日難以見到。然而需說明的是，很
多病症現在都還存在，只是很多人是到西醫科室治療了。
藜蘆甘草湯用者不多，《百年百名中醫臨床家 - 柴浩然》
中有此醫案，建議大家閱讀，此為先生初出茅廬之傑作，
兩味藥物，一劑治癒。雞屎白散治療霍亂轉筋 (「轉筋」
乃霍亂後期之現象，古之腳氣到晚期也會見此症狀，皆足
以斃命 )，孔伯華等所著的《傳染病八中証治析疑》有醫
案一則，取效神速。此方亦可與《內經》之雞屎醴互參，
具體炮製使用方法，可參考劉炳凡之《黃帝內經臨証指要
》。然霍亂傳變急速，死傷亦多，單此一方完全不夠，故
後世有王孟英之《霍亂論》，出自此書之蠶屎湯即治療霍
亂之名方。趺蹶病，若認為是今日之小腿抽筋或急性損傷
，則未明此內涵，因為治抽筋有更簡便之方法。此症狀可
見於帕金森病、小腦萎縮等引起的步態異常，而刺承山穴
是否有效還需臨床驗証，不過從理論上講是有效的，因為
足太陽之脈從巔人絡腦，此經之飛揚、附陽又可治療病位
在腦之神志病。蜘蛛散、甘草粉蜜湯、烏梅丸之應用不難
查閱，不再贅述，至於其粉乃鉛粉還是米粉，皆說得通，
也都有臨床証據。若臨床遇此証，不妨先從無毒者用起。

二十三篇，乃醫者必熟知之急救篇，可恨後世急救之法不
斷拋棄，研讀此篇者少之又少。簡單概括之，救急之時，
應注意五官九竅之開合，而施術用藥也多從這些地方人手
，從中醫講大概因其出入元氣而通神明，自己理解，則認
為可以直通體內，或至腸胃，或至心臟，或至腦神經。而
救急之時，需注意不要急速改變病人所處之狀態，需慢慢
調整，使其元神適應，此與現代急救相同，只是說法不同
而已。如今全球流行之心肺復甦和舌下含服，最早記載於
此。諸位同仁當廣開思路，不要以淺薄之心度古書之奧，
更不要受限於現代醫學之定論，成為只會在舌下含服硝酸
甘油而不會含服麝香、肉桂等芳香通竅之品的呆子醫生。

二十四和二十五篇，實在的經驗和有根據的臆想平分秋色
，閱讀時須保持清醒的頭腦。統而言之，所有食物與日常
所見反差太大者，最好不要輕易食用。以下摘取一些實用
有趣者簡述之。

二十四篇第一段，論述服食養生極為精闢，諸位有志於養
生食療者可用此為廣告詞，不要像社會之小商小販那樣，
只會引用與食療關係極小之《黃帝內經》。最後一句「凡
煮藥汁以解毒者，雖雲急救，不可熱飲，諸毒藥得熱更甚
，宜冷飲之」，臨証切記。熱飲會促進吸收，加速循環，
傷害更大，而讀《中藥學》之大概體會，有大毒劇毒者多
為熱性藥物，很少是寒性的，然而此說未經認真統計。
「肉中如有米點者，不可食之」，依我之見，像是告誡不
可食用米豬肉，否則會吃進豬肉絛蟲卵。

「食肥肉及熱羹，不得飲冷水」，此說法在我們當地甚為
流行，然而小孩聽從者不多。有不少人因此而致吃肉之後
過敏，表現為起風疹或噁心嘔吐或腹痛，以致於一生不能
食 肉。解之法，以肉切薄片，在瓦上焙焦黃，每次沖服少
許。然而未曾試驗過，也有的人慢慢注意，食肉後不飲冷
、不受風，逐漸又可以吃肉了。此句也可以推廣，食了冷
物不要驟進熱物，食了熱物不要驟進冷物，此為養生大道
。臨床亦可見有人不注意而呃逆不止，或患胃病。

「父母及身本命肉，食之令人神魂不安」，由此知，彼時
已有十二生肖，本命年之說。常見同學有此習慣，初以為
隨意玩鬧，讀此知其有所本。然「令人神魂不安」則不用
相信了。

「脯藏米甕中，有毒，及經夏食之，發腎病」，此乃南方
人須注意的。曾向南方的同學請教臘肉的問題，對此較為
了解。「脯」即乾肉，他們的臘肉也是這樣放在糧食中的
。並且冬季宰殺做好之後，供一年之用。是否發腎病，可
以做課題統計。

「治食郁肉漏脯中毒方」和「食黍米中藏干脯之中毒方」
，南方的同學可記之。有的偏遠地區恐怕免不了要用到此
方。

「治食生肉中毒方」，所用為黃土，為何要取地下三尺呢?
不要解釋為有什麼特殊講究，就是純淨、污染少。
「食酸馬肉，不飲酒，則殺人」，往年讀《史記? 秦本紀
》有此記載，可見此說法由來已久。最有趣者，二百食馬
壯士感於秦王賜酒之情，在其最危難時救之脫險，此後方
成其大業。同學們最好查閱原文，以免我記憶失誤而受誤
導。「馬肉不可熱食，傷人心」，曾與維吾爾族同學談過
飲食禁忌的問題，他們曾講，阿拉不允許食用馬肉的，只
有在一次圍困中實在沒有食物才吃過一次。我又問之，現
在人是否食馬肉，他說沒有人吃的，因為馬肉很熱，吃了
會死人，有吃馬肉的，也只在冬天吃一點點。此為課餘之
收穫。

「治食繪不化成癮病方」，鮐食之，在心胸間不化，吐復
不出，速下除之，久成瘕病，治之方。

「橘皮一兩，大黃二兩，朴硝二兩」，諸位皆應聽過一則
關於嗜食繪而噎膈不救的病歷，忘了出自何處，說法本於
何處，總之與此處甚相似，飲食時應注意。更重要者，試
試用此方治療噎膈，倘若好用，豈不消除了「風癆鼓膈」
四大証之一

「食蟹中毒方」，用紫蘇一味，諸位皆在學《中藥學》時
背誦過，今日則可以知其出處。而後面的紫蘇子，余無言
曾用此治療食雞肉不消之重病，可參考《百年百名中醫臨
床家? 余無言》。

「凡蟹未遇霜，多毒，其熟者乃可食之」，「八月梨黃蟹
月巴」，由此便知秋後吃陽澄湖大閘蟹的緣由和道理了。
「果子生食，生瘡；果子落地經宿，蟲蟻食之者，人大忌
食之；生米停留多日，有損外，食之傷人。」此三條，說
明古人較之現代人更注意衛生。

「小蒜多食，傷人心力」，薤白即小蒜頭，可以散寒而宣
心陽，平人食之當然耗心氣了。本人家鄉多此物，清明前
後正是採食的好時機。

「治食芹菜中龍精毒方」，此說法也見於《本草綱目》，
看來一脈相承，千年流傳了。不過，《本草綱目》將其載
在水芹菜條下，或許張仲景的年代沒有今日的芹菜，只有
水芹菜。本人家鄉水芹菜極多，生在沼澤灘中，故而會有
蛇在其周圍停留排精子，誤食可能會中毒。

「久食小豆，令人枯燥」，小豆當是赤小豆，與之同樣大
小的還有綠豆。但本地風俗，稱「赤小豆」為「小豆」，
「綠豆」則直呼為「綠豆」，故推測此為赤小豆。「枯燥
」，乾枯而乾燥，所以不妨用此來治療富貴病 (油脂多、
肥胖 )，而又與血水相關，所以直接用赤小豆當歸散就行
。有一個很肥胖的年輕女性，嗜食炸肉，有糖尿病，又做
過一個腹部的手術，瘀血與油脂並存，月經量少得可憐。
因為診脈時言之多中，其懇求為之處方，然而沒有處方權
，又不願陷入此等煩人事務，所以聲稱給之用食療方，所
用便是赤小豆、當歸二味，令之煮湯常服。但是，治療這
種慢性病，還是用散劑效果好些。

「蕎麥面多食，令人髮落」，如果門診常見到山西北部脫
髮的人，可考慮讓其禁食蕎麥試試。

「夏月大醉流汗，不得冷水洗著身，及使扇，即成病」，
更不可大汗即人空調房內，否則濕邪內陷，以成纏綿難愈
之疾。

「食飴，多飲酒，大忌」，飴糖屬肥甘厚味，酒又是熟谷
之液，食用後難化。但很少有人將此二者同吃的，倒是可
以引申到「吃香的喝辣的」那裡，因為肉也是肥甘之品，
和飴糖性質相同。

「食白米粥，毋食生蒼耳，成走注」，由此知古代是把蒼
耳當食物的，但今天的《中藥學》記載蒼耳有毒。首先要
考証明白，今天的蒼耳與古代是否相同。古今飲食譜變化
很大，古人的主食應該更豐富些，大概是因為每種食物都
很稀少的緣故。想必今天最窮的人所吃的飯也是古人眼中
的肥甘厚味了。

「飲食中毒煩滿治之方」，苦參和醋兩味，用來祛濕保肝
不錯，嗜酒者不妨試試。

「水銀人人耳及六畜等，皆死，以金銀著耳邊，水銀則吐
」，《倚天屠龍記》中金花婆婆騷擾蝶谷醫仙時即用了如
此殘忍的一招，給很多無辜之人的耳朵裡灌進了水銀，胡
青牛便指導張無忌用此法救治。

古代許多養生的忠告和禁忌流傳至今，今人相信者少，偶
爾犯了一兩次覺得沒什麼大礙，更加肆無忌憚。但是，在
肆無忌憚中，是否正在病人膏盲，誰也說不清楚，連一般
的醫生都說不明白，更何況醫學知識缺乏的普通人? 其實
，每個人到底有多麼聰明與對自己身體或者稱之為「生命
」有多瞭解，是不成比例關係的。生命體的現象千奇百怪
、變幻莫測，自己的大腦能感知的太少，現代醫學研究明
白的更少。在無知之時，不妨謙卑下來，以恭敬的態度對
待生命。(原中醫互學第十五次活動講授內容 )

濕証明辨「轉載」

《濕証明辨》
梁劍波

任何疾病，當其發展到某一階段，或病的轉化過程到某一時期，就會出現濕邪的存在現象。例如感冒會出現挾濕；風濕性關節炎，會出現風濕本証或濕痺；腎炎水腫會出現脾虛濕困；而老慢支咳嗽會出現濕痰……尤以廣東地處南方，氣候濕熱，本証較為常見。
明白治濕的道理，則其他各科的辨証施治亦會得到啟發。

濕証由外傷、嵐瘴、淋雨、涉水、臥濕地、穿著濕衣服等原因引起。得病之後有頭重、目眩、身骨疼痛、手足酸軟麻木、膝腿腫痛、體重、足踝關節漫腫、筋脈拘攣、目黃、便赤等証候群，都為外傷於濕所導致。濕有內中的，或嗜食醇酒厚味，或嗜食生冷，脾虛不能運化，濕邪停於三焦，注於肌肉，滲於皮膚；得病之後，四肢浮腫，大便溏洩，
胸膈痞滿。

治療的大法是：
濕在上在外的，應用祛風勝濕法，用羌活勝濕湯：羌活、獨活、川芎、蒿本、甘草、防風、蔓荊子。如無頭痛，去蔓荊子加蒼朮，熱服微取汗。

濕在下在內的，當用滲濕法，以五苓散利其小便。《原病武》云：「治濕熱法宜理脾、清熱、利小便為上。治濕不利小便，非其治也。』所以五苓散實系治內濕的主要方劑。
內濕傷及臟腑：常見的為濕傷膀胱。症見煩渴引飲，小便不利而腫脹，方宜用五苓散；
濕著於脾，症見四肢浮腫 + 不能屈伸，大便多溏，宜除濕湯：蒼朮、陳皮、厚朴、雲苓、白朮、法半夏、甘草、生薑。

濕著於腎：症見腰疼身重，小便不利，即前人所謂的「腰痛如系五千錢」，宜腎著湯：
乾薑、白朮、炙甘草、雲苓。

梁師還認為，在南方濕熱証多，濕寒証少，當從脈証明辨之。例如：脈滑數，小便赤澀，引飲自汗，為濕熱証。若脈遲緩，小便自利，身疼無汗，為寒濕証。濕熱，身黃如橘，小便不利，腹微滿脹痛的，茵陳蒿湯；身黃，小便不利而渴的，五苓散加茵陳。煩熱，小便不利而渴，亦為濕熱，宜桂苓甘露飲：豬苓、雲苓、澤瀉、白朮、桂枝、滑石
、寒水石、石膏。寒熱相搏的，清熱滲濕湯：蒼朮、黃柏、澤瀉、黃連、雲苓、竹葉、甘草。肩背沉重疼痛，上焦熱，胸膈不利及遍身疼痛的，乃系外傷濕熱，用當歸拈痛湯：當歸、茵陳、升麻、葛根、羌活、防風、苦參、知母、豬苓、雲苓、甘草、澤瀉、黃芩、白朮、蒼朮。本方並可治濕重的腳氣症，及因外濕所致的瘡瘍、濕疹、膿水不絕。

有人間中濕証與風濕如何分別?
梁師謂：中濕，系由於地處山澤卑濕，或陰雨熏蒸之氣
冒襲人體，這是脾與胃受濕為多。它的症狀為一身盡痛，脈來沉緩，治療應用「燥可勝濕」的方劑，並要兼利小便。風濕，系由於汗出當風，濕氣鬱閉腠理，這是膀胱與腎受濕為多。它的症狀是惡風發熱，不欲減去衣服，肢體疼痛，大便難，小便利，至日晡發
熱增劇，脈來浮澀，治療應以「風 (藥 )可去濕』』的方劑，並要兼取微汗。喻嘉言氏對這一分析有獨特的見解。他說：「風濕雖同傷太陽，但風從陽，上先受；濕從陰，下先受。風無形而居外，濕有形而居內。上下內外之間，邪相搏擊，故頭汗出，惡風，短氣，發熱，頭痛，骨節痛，身重，微腫等症。此固宜從汗解。但汗法與尋常不同：用麻
黃湯，必加白術，甚者加附子以溫其經。」

至於感冒挾濕用藿香正氣散；渴欲飲水，小便不利的用豬苓湯；傷濕、食滯、停飲、腹痛洩瀉，用胃苓湯；風水相搏，麻木身痛，汗出惡風，用防己黃耆湯：防己、黃耆、白朮、甘草、生薑、大棗。

慢性腎炎水腫，脾虛濕因，腫處如爛瓜，按之凹陷不起，用參苓白朮散加黃耆、澤瀉。
肺原性心臟病，一身盡腫的，陰陽兩虛，真元下虛，濕熱上盛的，不時喘滿眩暈，肢體麻木，宜地黃飲子：山茱萸、肉蓯蓉、肉桂、附子、巴戟天、石菖蒲、麥冬、五味子、遠志、雲苓、石斛、薄荷，加竹瀝、薑汁 (沖 )，送下黑錫丹。

以上這些治濕証的經驗，都是梁師曾經實踐而有良效的治濕法。

濕証各家的辨証施治，在這裡擇其實用的加以引述：
喻嘉言氏治濕，必用附子以回陽為主。他說：「人由陽氣虛，故陰濕得以踞之也。」濕在表的，用桂枝湯加附子以發汗，濕在裡的，用附子合細辛、大黃以下之，濕鬱於中用附子合白朮以溫中燥脾。他用附子以溫陽行濕，對風濕或寒濕有一定療效。

張石頑氏認為，內不渴，外不熱而小便自利的，為津液不足，宜白朮附子湯。一服之後，覺身痺半日許，再服或三服，病人感到如鬱冒狀，也不要驚怪。這是白朮、附子「並走波中逐水氣也」。梁師研究了很多名家的治濕學說，大都用附子、白朮，這點經驗，是值得效仿的。

張仲景氏說：「濕家大忌發汗，汗則痙。」張氏這一見解是以「濕者本多汗，易致亡陽也」來立論的。

羅謙甫氏治濕的經驗是：「春夏之交，濕証，病擬『傷寒』，但多服五苓散，濕去自愈。切忌汗下，小誤必不救。」
這也是本張仲景氏的見解提出的。梁師認為，濕証用發汗亦不拘泥，只是要看病症如何。例如有外感必須微汗，因為利尿與發汗系治濕的大法。但真陽素虛的病人，要慎用汗、下之劑。

陳修園氏治濕，用二陳加蒼朮、白朮、羌活。外濕加紫蘇、豬苓、澤瀉、木瓜、防風；
內濕加木通、木香、澤瀉、砂仁；兼食積的加山楂、麥芽、枳實；寒濕加乾薑；濕熱加
黃連、黃芩、檳榔、連翹。這些方法，是極為乎穩的。

《丹溪心法》謂： 「蒼朮治濕，上下部皆可用。」又謂：
「二陳加黃芩、羌活、蒼朮，散風行濕；脾胃受濕，沉睏倦怠者宜之。」「若痰濕，須用白朮，上部濕須用蒼朮，下部濕須用升麻，外濕宜散表，內濕宜滲淡。燥濕宜羌活勝濕湯、平胃散治之；風濕相搏者，宜用黃耆防己湯。凡下焦有濕熱，龍膽草、防己為君，甘草、黃柏為佐。如下焦腫及痛是濕熱，宜防己、龍膽草、黃柏、蒼朮。《丹溪心法
》這些寶貴經驗，如果運用得宜，以之治濕，真是「目無全牛」了!

《內經》云：「風、寒、濕三氣雜至，合而為痺。」風氣勝的為行痺，寒氣勝的為痛痺，濕氣勝的為著痺。喻嘉言氏認為：「濕流關節之痛，脈見浮細者，非有外風與之相搏，只名濕痺。濕痺者，濕邪閉其身中之陽氣也。但利小便，使陽氣通，痺自解矣。若猶不解，則必陽氣為濕所持而不是外洩，又當微汗以通其陽。」梁師的見解是濕痺如要微汗通陽，則四妙散合五苓散最妙。因為黃柏之苦堅，蒼朮之辛燥，合五苓散之微汗通利，以治濕痺，相得益彰。

濕証日久，形體壯實的病人必多化熱。據梁師的經驗，濕証化熱則為濕熱，初起必惡寒，這是陽為濕遏的現象。濕如化熱，是濕鬱成熱，陽明熱甚汗出，是熱在濕中蒸騰為汗的現象。濕蔽陽明則胸痞，濕邪內甚則舌白，濕熱交蒸則舌黃，熱重於濕則口渴，濕重於熱則水飲內伏，雖渴亦不引飲。如能一一細辨，再參各家之說，濕証自無所遁形，辨
証不難，治之自易了。

大凡濕証的脈象，多為濡緩。然以梁師的經驗，濕証脈無定體。陽明濕熱盛見陽脈，太陽濕寒盛見陰脈。濕証亦有脈兼澀象的，兼浮大的，兼沉細的。這些現象會使人有「盡信書則不如無書」之感!

張石頑氏謂：「若濕中之陰則脈有沉緩、沉細、微緩之分……蓋沉緩、沉細為太、少二陰寒濕之本脈，人所易明，獨厥陰脈見微緩，世所共昧。夫厥陰雖有濕著，風氣內勝，鼓激其邪，流搏於經絡之中，所以脈不能沉，而見陽浮陰緩之象。是知微緩亦厥陰受邪之本脈，觀仲景厥陰例中，可以類推。」的確，濕邪為病，轉化最速，汗出未拭去而為
風閉，由為風濕；稟賦素熱而濕邪襲之，則為濕熱；元氣素虛而洲傷之則為寒濕。又脾為陽土，胃為陰土，濕為土氣。濕與火合則歸陽明，濕與寒合則歸太陰。這些例子臨証愈久愈會叫白的。所以梁師認為，濕証之脈，脈無定體，應看症狀的從屬，而以脈象作參考，方不致「膠柱鼓瑟」。

溫病診療的幾個問題 「轉載」

《溫病診療的幾個問題》
劉仕昌

一、臨証診察要全面
溫病是由多種不同的溫邪引起的，以發熱為主症的一類急性外感熱病。各種溫病的發病過程及其治療都有各自的特點。臨床上，首先要對病人進行全面的診察，為辨証求因、審因論治提供充分可靠的依據。個人認為，抓好這一環
節，須注意以下三個方面。

1 ．臨床症候：要認真詢問病人的所有症狀，重視辨舌、驗齒、辨斑疹白瘩。一般來說，邪在衛分、氣分，舌象變化多表現在舌苔方面，如苔薄白多為邪在衛分，苔黃多為邪在氣分；邪在營血分，舌象變化多表現在舌質方面，如
舌絳多為邪人營分，舌紫絳多為邪人血分。苔質可辨別溫邪的性質，如濕熱性質的溫邪為病，多見苔膩；不兼濕的溫邪為病，多見苔燥。驗齒燥與否，判斷津液存亡。辨斑疹白瘩，瞭解病邪的性質和邪勢盛衰。還要注重觀察咽喉
。咽喉乃肺胃之門戶，溫邪侵犯人體，多從口鼻而人，首先犯肺，咽喉首當其衝。觀察咽喉，能瞭解病情輕重、津液存亡。溫病初起，邪熱傷津、陰液不足常可見咽部微紅微痛，後壁粗糙；熱毒熾盛，咽紅腫甚，甚則出現膿點；
濕重熱輕，咽微紅或不紅，後壁粗糙明顯。不同的溫病，其發展變化有一定的差別，因此，還要注意發病全過程的証候特點，用以辨明其病因。

2 ．既往史：因為不同的溫病發生與體質因素有密切的關係。如平素脾胃虛弱，健運失職的人易患濕溫；陰虛體質的人易患秋燥等。
?3 ．天時氣候：祖國醫學強調「天人合一」的觀點。溫病學尤其重視季節氣候對溫病發生的影響。溫邪是外邪中屬陽熱性質的一類致病邪氣，各種溫邪的形成和傳播有一定的季節性。一般來說，春天溫暖多風，易形成風熱邪氣
，引起風溫；夏天氣候炎熱，易形成暑熱邪氣，引起暑溫；長夏季節天暑下迫，地濕上蒸，易形成濕熱邪氣，引起濕溫；秋天氣候乾燥，易形成燥熱邪氣，引起秋燥。如氣候反常變化，「非其時而有其氣」
，也可產生相應的溫邪。如冬天不寒反溫，也易形成風熱邪氣；初秋氣候炎熱，仍可形成暑熱邪氣，等等。

二、病因病理須辨明辨病因，就是根據診察所得到的資料，結合各種溫邪的性質和致病特點，進行分析和判斷。如風熱邪氣具有炎上疏洩的性質，致病多先傷肺衛，易逆傳心包，常夾痰壅肺；若病發於春季，初起見發熱微惡風寒
，咽紅，咳嗽，舌苔薄黃，脈浮數，進而傳變較快，可出現心營証候，咳痰氣喘，多屬風熱邪氣為患。暑熱邪氣具有炎熱酷烈的性質，致病多先傷陽明氣分，易內陷厥陰，耗傷津氣，多夾濕邪為患；若，病發於夏季，起病急
驟，初起即見陽明氣分熱盛証候，病程中易見邪熱內閉心包和肝風內動証候，津氣受傷明顯，多屬暑熱邪氣所致。濕熱邪氣具有重濁粘滯難化的性質，致病多犯中焦脾胃，常留戀氣分，留困日久易傷陽氣，亦可化燥傷陰；若
病發於長夏季節，患者素體脾胃失健，初起症見身熱不揚，身重肢倦，胸脘痞悶，小便短赤，舌苔濁膩，脈緩，病勢纏綿，傳變緩慢，多屬濕熱邪氣為患。燥熱邪氣具有乾澀的性質，致病必耗傷津液，易犯肺經；若病發於秋
季，初起見肺衛表証，咳嗽痰粘難咯，咽乾鼻燥，皮膚乾燥，苔乾，多為燥熱邪氣為患。熱毒邪氣具有易搏結於局部肌膚的特性，致病多引起局部紅腫熱痛，甚則潰爛。

溫邪侵入機體後，可以引起衛氣營血和三焦所屬臟腑的功能失調和實質損害，產生各種病理變化。臨床上，要根據就診時的証候特點，運用溫病學理論辨明衛、氣、營、血分及肺、心包、脾、胃、肝、腎等的病理變化。

辨病因和辨病理不能截然分開，它們是溫病辨証的兩個不同的側面。辨明了病理，才能作出針對性強的祛除病邪的治療；辨明了病因，才能準確用藥，藥到病所，有效地調整和恢復機體的功能。

三、立法用藥宜精當溫病治療的目的，在於及時祛除溫邪，消除病理變化，調整和恢復機體的正常功能。在臨床上，如見患者高熱，便予大劑量石膏、清熱瀉火，未必取得預期療效。筆者認為，溫病治療的立法用藥，要注意兩個
問題。

1 ．必須針對溫病的病因病理立法用藥：一方面要注意祛除病邪，消除了病邪才能阻止病情的發展、惡化。在各種溫病的初中期，邪勢較盛，均須選用針對性較強的祛除病邪，的藥物。如風熱邪氣為患者，可用牛蒡子、淡竹葉、
川貝母、蔞仁等；暑熱邪氣為患者，可用青蒿、蓮葉、扁豆花、西瓜皮等；濕熱邪氣為患者，可用藿香、佩蘭、白蔻仁、生苡仁、黃芩等；燥熱邪氣為患者，可用沙參、花粉、玉竹等；熱毒邪氣為患者，可用銀花、連翹、蒲公英
、甘草等。

另一方面，要根據不同的病程階段及其病理變化施治，以便藥到病所，最有效地消除病理變化。如邪在衛分，治以辛涼解表，方用銀翹散或桑菊飲；邪在氣分，治以清氣洩熱，選用白．虎湯、麻杏石甘湯、黃芩湯加減；熱結大腸
，治以通下積熱，方用承氣湯類；邪人營分，治以清營透熱，方用清營湯；邪人血分，治以涼血解毒，方用犀角地黃湯加減；氣營兩燔，治以氣營兩清，方用清瘟敗毒飲等；邪熱內閉心包，治以清心開竅，方用「三寶」配服清宮
湯；肝風內動，治以熄風鎮痙，熱盛動風者用羚角鉤籐湯、虛風內動者用三甲復脈湯；熱傷陰液，治以養陰增液，邪熱傷及肺胃津液者用益胃湯等、久熱傷及下焦腎陰者用加減復脈湯；熱熾灼津導致陰竭陽脫，治以護陰救脫，用
生脈散加牡蠣、龍骨；濕溫病盛於氣分，治以清熱化濕，可選用三仁湯、黃芩滑石湯；濕熱痰阻三焦，治以和解三焦，用蒿芩清膽湯或杏仁滑石湯。在這些方面，要貫穿「異病同治」
、「同病異治」的思想。

2 ．必須處理養陰扶正和清熱祛邪的關係：這是溫病治療的特點。溫病是外感溫邪引起的急性熱病，邪熱侵人機體，必然損傷正氣，耗傷陰液。治療上養陰增液，扶助正氣，則有利於祛除邪熱；祛除邪熱，自然有護衛正氣的作用
。因此，祛邪與扶正是相輔相成的。但是，無原則的養陰扶正或清熱祛邪都不利於收到預期臨床療效。孰輕孰重，臨床上必鬚根據實際情況而定。一般來說，初中期邪熱較盛，正氣不虛，以清熱祛邪為主，養陰扶正為輔；如到了
末期，邪熱已不盛，正氣不虛，則重在養陰扶正、兼清餘邪；若中期邪熱仍盛，正氣已虛，則清熱祛邪、養陰扶正並進，應用養陰扶正藥物，要注意勿滋膩留邪。一般初期可用蘆根、花粉之類，中期可用沙參、石斛之屬，後期可
用生地、白芍、麥冬之輩。在溫病後期，如見患者舌質嫩紅無苔、無發熱，多屬氣陰不足，治宜益氣養陰，可用四君子湯加雞內金、淮山藥、麥芽、生苡仁等，不宜過用滋膩藥。

四、病案舉例邱某，女，27 歲，學生，1985 年 8 月 20 日晚初診。患者於 5 天前淋雨，當晚即發熱，伴惡寒頭痛，經附院門診和急診觀察室診治，服中成藥及西藥，病情無改善，繼進苦寒清熱之劑，發熱暫退，旋即熱度增高
，遂人院治療。人院後，服用大劑清熱解毒之晶，症情未減，邀餘會診。症見壯熱 (體溫 40.1 ℃ )，惡寒，頭痛，輕咳無痰，口乾不欲飲，噁心欲嘔，面赤，咽紅，大便溏，小便黃短，舌苔黃膩，脈浮滑數。人院查血常規
：白細胞 2.35X10^9 ／升，其中桿狀 0.05、中性 0.64、淋巴 0.27、伊紅 0.04，血小板 86X10^9 ／升。患者發病雖在初秋，但當時氣候仍炎熱，暑熱邪氣襲人，且患者發病急驟，迅速出現陽明大熱，耗傷津氣的証候，故
認為暑熱邪氣為患。因「暑多兼濕」，濕困中焦，故見噁心欲嘔，便溏，不欲飲，苔膩。暑濕鬱表，故見惡寒，脈浮。縱觀病因病理，治當清暑化濕，瀉火生津。處方：青蒿、香薷 (均後下 )、甘草各 6 克，藿香 10 克，
扁豆花、白蒺藜、蒼耳子各 12 克。1 劑水煎服。

8 月 21 日二診：發熱大減 (體溫 37.3 ℃ )，惡寒消失，頭痛減輕，咽紅，舌苔黃膩，脈浮滑略數。辨証為暑濕未清，仍守上方加減：青蒿、香薷 (均後下 )、甘草各 5 克，生石膏 (先煎 )、大青葉、連翹、葛根、花粉各 15
克，板藍根、白蒺藜、菊花各 12 克，藿香 10 克。2 劑。

8 月 23 日三診：熱退 (體溫 36.9 ℃ )，頭痛已除，汗出，咽微紅，口乾，舌苔薄黃，脈弦滑。為邪熱初退，胃陰受傷。治以益氣養陰，兼清餘邪。處方：菊花、西洋參 ( 另燉 )各 10 克，花粉、太子參、大青葉各 15 克，
丹參、白蒺藜、連翹、板藍根各 12 克，糯稻根 30 克，甘草 6 克。2 劑。藥後神佳，胃納增，唯口略乾，咽微紅。查血常規復常，血小板 158X10^9 ／升。仍守上方加減續服 2 劑，調理後痊癒出院。

失眠男子吃檳榔

《失眠男子吃檳榔》

一個中年男子因為失眠十多年就診，
他抱怨每天晚上7點就會想睡覺，
覺得太早了不想睡，
撐一下到了10點，就覺得很有精神睡不著了
每天都要數羊2小時

其實這是生活習慣規律的紊亂，
必須改變生活作息，
十多年了，吃西藥安眠藥沒什麼積極意義，

看一下舌頭，果然深紅色
陰虛火旺？

不是！ 是吃檳榔，
怪不得睡不著。

我跟患者說，你這次的藥有點苦，
他馬上說，會不會拉肚子？
他每天都軟便3-4次，
我說，那是因為你吃檳榔吧！

患者有點錯愕，
我看了他的雲端病歷，
正在服用西藥
Pseudoephedrine Hcl

真的是在考驗中醫師專業了！

新藥品種枚舉「轉載」

洛克的話：

近幾年來，
我發現可以使用的中藥，中草藥，科學中藥，種類，越來越少，不知道是怎樣的環節出了問題?
不知道中醫藥的上級長官們，覺得這問題是應該發展的?
還是讓這產業自生自滅?

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新藥品種枚舉

張志遠

隨著社會變革與發展，新藥品種日漸增多，

如治腹瀉用穿心蓮，

益氣通便用絞股藍，

咳嗽用平地木，羅漢果，白屈菜，

提高免疫力用紅景天，

咽喉腫痛用金蓮花，野蕎麥，

白帶用墓頭回，

清熱解毒用貓人參，

降血脂用白果葉，月見草，

尿路感染用半邊蓮，鴨跖草;

而有毒藥物芫花，甘遂，巴豆，大戟，馬錢子等幾乎已被淘汰。

少陰甘桔湯合苦酒湯加減治療聲帶結節案

《少陰甘桔湯合苦酒湯加減治療聲帶結節案》
于己百

劉某，女，33歲。小學教師。1991年1月25日就診。
患者因感冒後聲音嘶啞，延及半年多，經多方治療，效果
不顯。後在醫院檢查，診為聲帶結節，現自覺咽干而澀，
癢塞不爽，微覺疼痛，聲音嘶啞，飲食正常，大便偏干，
舌紅，苔薄白，脈沉弦。証屬邪熱傷陰，氣道燥澀，氣血
凝結於咽喉所致，治宜清熱養陰、利咽散結為法，方用少
陰甘桔湯配合苦酒湯加減。

處方：柴胡 12g，黃芩 10g，黃連 10g，生石膏 20g，升
麻 6g，連翹 20g，赤芍 12g，蟬衣 10g，殭蠶 10g，元參
12g，板藍根 12g，桔梗 10g，甘草 10g。水煎，二次分服
。

另用半夏 3g，用苦酒 (即食醋 )一兩，浸泡半小時，再煎
二三沸，取汁，攪人雞蛋清一個。用藥液少許滴喉，一日
數次。

1 月 28 日複診：服上藥 3 劑，咽乾澀痛明顯減輕，聲啞
亦見好轉。原方加夏枯草 12g，再進 7 劑，並囑堅持用苦
酒湯滴喉。

上法治療一月餘，聲已不啞，複查聲帶，結節消失。

按語：
聲帶結節多由過度使用聲帶所致，故多見於演員、教師、
營業員等職業者。中醫認為，肺主氣，其脈經氣管上行，
通於會厭、聲帶，患者因職業關係，經常高聲歌唱或講話
，容易耗傷肺陰而生虛熱，虛熱上蒸於咽喉，則咽乾澀痛
，虛熱煎灼會厭，則聲帶經常充血，甚則氣血凝滯而成結
節，以致影響氣道開合，故見發聲嘶啞不爽。少陰甘桔湯
(桔梗、甘草、陳皮、川芎、黃芩、柴胡、元參、羌活、升
麻 )乃《外科正宗》方，實由《傷寒論》中甘草湯、桔梗
湯為基礎發展而來。于氏用此方去羌活、陳皮、川芎之溫
散藥，加入黃連、生石膏、連翹、板藍根以及元參等清熱
瀉火、解毒利咽之品，以增強清潤之力；如人赤芍涼血活
血，以改善局部血運；加入殭蠶、蟬衣、夏枯草等清肝熱
，散結滯，以促進結節之消散。苦酒湯乃仲景《傷寒論》
治「少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者」之主
方。原文所指咽痛，局部生瘡，或有潰爛，聲音嘶啞，甚
至失音，實屬痰熱阻閉，虛火上郁咽喉所致，故用苦酒湯
潤燥斂瘡，斂火降氣以治之。于氏移用治療聲帶結節、聲
帶息肉、聲帶水腫等常獲良效。綜觀本案，于氏以少陰甘
桔湯內服，從整體治療，以苦酒湯滴喉，從局部用藥，，
二方配合，內外合治，標本兼顧，足見其臨証治病，不僅
善於選方用藥，而且在治療方法上還善於綜合運用，靈活
變通。

(鄧  沂  張士卿  于善哉  李金田)

學習中醫的三個要素

學習中醫的三個要素

于己百

于己百教授常說： 「學習中醫者，應該具備三個要素：
一是悟性要好；二是藥性要熟；三是不能脫離臨床。」

(一)養悟性
于氏常說：「學習中醫要特別注意悟性的培養，要訓練中
醫獨有的臨床辨証思維。這樣才能高屋建瓴，辨証精當，
提高臨床療效」。

如把痛風病症按「濕濁凝聚、血氣不清」辨証，用茵陳五
苓散治療取得滿意療效就很能說明問題。現代醫學所說的
痛風病，與中醫學中古病名痛風不同。痛風病發病原因主
要是體內嘌呤代謝異常，? 血中尿酸含量增高。當尿酸鹽
達到一定濃度時，即會沉積在關節、軟組織、軟骨、腎臟
等組織之內，從而產生多種臨床症狀，其中以突然發作的
關節尤其是趾或跖趾關節紅腫劇痛，常在夜半疼醒為特徵
。綜合分析本病發生的原因、機理和出現的臨床症狀，于
氏認為痛風病與風濕性關節炎不同，亦不屬於中醫所說的
風寒濕痺範疇，應按「濕濁凝聚，血氣不清」論治。即本
病的發病主要與脾虛不運，濕濁內生，凝而成痰有關。濕
濁之邪，屬於體內水液代謝失調，病理性代謝產物積聚而
成，其性質重濁粘滯，存於體內，勢必導致血液受污，混
濁不清。這──病機變化，與現代醫學認為的體內蛋白質
中的嘌呤代謝失調，使血液中尿酸鹽含量增高的病理變化
頗相類似。既然痛風病以「濕濁凝聚、血氣不清」立論，
其治療自應以「利濕洩濁、清熱解毒、消腫散結、通絡止
痛」為原則。所以于氏治療痛風，首選茵陳五苓散加減。
考茵陳五苓散乃《金匱要略》治療黃疽的專方，茵陳蒿利
尿除濕以退黃，五苓散化氣利水，助脾轉輸。因此，凡是
人體代謝異常致使血液之中的「血尿酸」、「膽紅素」、
「血脂 (膽固醇 )」、「血紅蛋白」等升高引起的疾病，
均可用茵陳五苓散助脾轉輸，利尿除濕而消除多餘的血尿
酸、膽紅索、膽固醇及血紅蛋白。

又如治療小兒遺尿，考慮患兒常有睡後不易叫醒而尿床的
實際情況，同時受到麻黃湯興陽不睡副作用、別稱「還魂
湯」的啟發。所以治療小兒遺尿時，在辨証處方的前提下
，常常加入麻黃湯之主藥一一麻黃 10g，桂枝 10g，以充
心陽，健元神，往往能取得非常顯著的臨床效果。

(二)辨藥性
于氏曾說：「合格的中醫大夫，不但要會診治疾病，而且
也要會辨識藥性，醫藥是不能分家的。」
于氏臨床善抓主証，喜用經方，處方用藥少則四五味、七
八味，多則十四五味，最多不超過二十味，主病、主証用
經方，兼証、伴証用小方、對藥組藥。他常說：? 「我開
方是經方頭，時方尾。經方多用復方，有是証就用是方；
同時對療效卓著，驗之有效，味少力專的時方尤其是小方
、對藥組藥用得最多。」辨識藥性，即對藥物的性味、歸
經、功能、應用等，特別是其獨特的作用要熟記在心，那
麼臨証時就能靈活地組方遣藥。譬如對雙關藥物、對藥組
藥的應用就很有特色。

雙關藥物即雙管齊下、可起兩方面作用的單味藥物或是對
藥，這對減少整個處方的藥味至關重要。如象用三黃瀉心
湯加味治療小兒乾燥性鼻炎鼻衄，方中的白茅根既可涼血
止血，又能引血下行，用麻杏石甘湯、小青龍加石膏湯等
加減治療咳嗽、咯痰、氣喘中的葶藶子，既可瀉肺止咳平
喘，又能通便導氣下行。黃　、柴胡，在上可治頭暈，在
下可治小便頻數；代赭石、萊菔子降氣平肝，既可合於半
夏瀉心湯方中治療噫氣呃逆，又能合於鎮肝熄風湯方中治
療眩暈昏冒。

又如川芎，一名「芎」 (李時珍，《本草綱目》謂：「…
…或云：人頭穹窿窮高，天之象也。此藥上行，專治頭腦
諸疾，故有『芎』之名稱」 )，可載藥上行，直達頭腦。
因此於氏治療頭腦諸疾，均在辨証方劑或對藥組藥中加入
川芎以增強療效。，治療頭痛，合人對藥菊花、蔓荊子中
以疏風、活血、止痛；治療眩暈，合入組藥菊花、茺蔚子
、磁石中以祛風、平肝、定眩；治療美尼爾氏綜合征，合
人經驗方「柴苓二陳湯」中以疏肝解郁、滲濕利尿、定眩
止吐。

(三)多臨証
于氏反覆強調：「中醫學實踐性很強，學中醫應早臨床、
多臨床、反覆臨床，在實踐中提高理論水平，在實踐中提
高辨証論治水平。」于氏 18 歲開始隨父學醫，並為人治
病。在其漫長的中醫生涯之中，無論是擔任繁重的行政工
作期．間，還是退休在家休養期間，從未間斷門診，長年
堅持臨床，懸壺不怠，每有心得與體會。正因為於氏不輟
臨床，默默耕耘，才使其學驗俱豐，教書育人，救病療傷
，功譽學林、教壇、醫界，同行、學生、病家有口皆碑，
成為一代名醫。