《溫病診療的幾個問題》
劉仕昌
劉仕昌
一、臨証診察要全面
溫病是由多種不同的溫邪引起的，以發熱為主症的一類急性外感熱病。各種溫病的發病過程及其治療都有各自的特點。臨床上，首先要對病人進行全面的診察，為辨証求因、審因論治提供充分可靠的依據。個人認為，抓好這一環
節，須注意以下三個方面。
溫病是由多種不同的溫邪引起的，以發熱為主症的一類急性外感熱病。各種溫病的發病過程及其治療都有各自的特點。臨床上，首先要對病人進行全面的診察，為辨証求因、審因論治提供充分可靠的依據。個人認為，抓好這一環
節，須注意以下三個方面。
1 ．臨床症候：要認真詢問病人的所有症狀，重視辨舌、驗齒、辨斑疹白瘩。一般來說，邪在衛分、氣分，舌象變化多表現在舌苔方面，如苔薄白多為邪在衛分，苔黃多為邪在氣分；邪在營血分，舌象變化多表現在舌質方面，如
舌絳多為邪人營分，舌紫絳多為邪人血分。苔質可辨別溫邪的性質，如濕熱性質的溫邪為病，多見苔膩；不兼濕的溫邪為病，多見苔燥。驗齒燥與否，判斷津液存亡。辨斑疹白瘩，瞭解病邪的性質和邪勢盛衰。還要注重觀察咽喉
。咽喉乃肺胃之門戶，溫邪侵犯人體，多從口鼻而人，首先犯肺，咽喉首當其衝。觀察咽喉，能瞭解病情輕重、津液存亡。溫病初起，邪熱傷津、陰液不足常可見咽部微紅微痛，後壁粗糙；熱毒熾盛，咽紅腫甚，甚則出現膿點；
濕重熱輕，咽微紅或不紅，後壁粗糙明顯。不同的溫病，其發展變化有一定的差別，因此，還要注意發病全過程的証候特點，用以辨明其病因。
舌絳多為邪人營分，舌紫絳多為邪人血分。苔質可辨別溫邪的性質，如濕熱性質的溫邪為病，多見苔膩；不兼濕的溫邪為病，多見苔燥。驗齒燥與否，判斷津液存亡。辨斑疹白瘩，瞭解病邪的性質和邪勢盛衰。還要注重觀察咽喉
。咽喉乃肺胃之門戶，溫邪侵犯人體，多從口鼻而人，首先犯肺，咽喉首當其衝。觀察咽喉，能瞭解病情輕重、津液存亡。溫病初起，邪熱傷津、陰液不足常可見咽部微紅微痛，後壁粗糙；熱毒熾盛，咽紅腫甚，甚則出現膿點；
濕重熱輕，咽微紅或不紅，後壁粗糙明顯。不同的溫病，其發展變化有一定的差別，因此，還要注意發病全過程的証候特點，用以辨明其病因。
2 ．既往史：因為不同的溫病發生與體質因素有密切的關係。如平素脾胃虛弱，健運失職的人易患濕溫；陰虛體質的人易患秋燥等。
?3 ．天時氣候：祖國醫學強調「天人合一」的觀點。溫病學尤其重視季節氣候對溫病發生的影響。溫邪是外邪中屬陽熱性質的一類致病邪氣，各種溫邪的形成和傳播有一定的季節性。一般來說，春天溫暖多風，易形成風熱邪氣
，引起風溫；夏天氣候炎熱，易形成暑熱邪氣，引起暑溫；長夏季節天暑下迫，地濕上蒸，易形成濕熱邪氣，引起濕溫；秋天氣候乾燥，易形成燥熱邪氣，引起秋燥。如氣候反常變化，「非其時而有其氣」
，也可產生相應的溫邪。如冬天不寒反溫，也易形成風熱邪氣；初秋氣候炎熱，仍可形成暑熱邪氣，等等。
?3 ．天時氣候：祖國醫學強調「天人合一」的觀點。溫病學尤其重視季節氣候對溫病發生的影響。溫邪是外邪中屬陽熱性質的一類致病邪氣，各種溫邪的形成和傳播有一定的季節性。一般來說，春天溫暖多風，易形成風熱邪氣
，引起風溫；夏天氣候炎熱，易形成暑熱邪氣，引起暑溫；長夏季節天暑下迫，地濕上蒸，易形成濕熱邪氣，引起濕溫；秋天氣候乾燥，易形成燥熱邪氣，引起秋燥。如氣候反常變化，「非其時而有其氣」
，也可產生相應的溫邪。如冬天不寒反溫，也易形成風熱邪氣；初秋氣候炎熱，仍可形成暑熱邪氣，等等。
二、病因病理須辨明辨病因，就是根據診察所得到的資料，結合各種溫邪的性質和致病特點，進行分析和判斷。如風熱邪氣具有炎上疏洩的性質，致病多先傷肺衛，易逆傳心包，常夾痰壅肺；若病發於春季，初起見發熱微惡風寒
，咽紅，咳嗽，舌苔薄黃，脈浮數，進而傳變較快，可出現心營証候，咳痰氣喘，多屬風熱邪氣為患。暑熱邪氣具有炎熱酷烈的性質，致病多先傷陽明氣分，易內陷厥陰，耗傷津氣，多夾濕邪為患；若，病發於夏季，起病急
驟，初起即見陽明氣分熱盛証候，病程中易見邪熱內閉心包和肝風內動証候，津氣受傷明顯，多屬暑熱邪氣所致。濕熱邪氣具有重濁粘滯難化的性質，致病多犯中焦脾胃，常留戀氣分，留困日久易傷陽氣，亦可化燥傷陰；若
病發於長夏季節，患者素體脾胃失健，初起症見身熱不揚，身重肢倦，胸脘痞悶，小便短赤，舌苔濁膩，脈緩，病勢纏綿，傳變緩慢，多屬濕熱邪氣為患。燥熱邪氣具有乾澀的性質，致病必耗傷津液，易犯肺經；若病發於秋
季，初起見肺衛表証，咳嗽痰粘難咯，咽乾鼻燥，皮膚乾燥，苔乾，多為燥熱邪氣為患。熱毒邪氣具有易搏結於局部肌膚的特性，致病多引起局部紅腫熱痛，甚則潰爛。
，咽紅，咳嗽，舌苔薄黃，脈浮數，進而傳變較快，可出現心營証候，咳痰氣喘，多屬風熱邪氣為患。暑熱邪氣具有炎熱酷烈的性質，致病多先傷陽明氣分，易內陷厥陰，耗傷津氣，多夾濕邪為患；若，病發於夏季，起病急
驟，初起即見陽明氣分熱盛証候，病程中易見邪熱內閉心包和肝風內動証候，津氣受傷明顯，多屬暑熱邪氣所致。濕熱邪氣具有重濁粘滯難化的性質，致病多犯中焦脾胃，常留戀氣分，留困日久易傷陽氣，亦可化燥傷陰；若
病發於長夏季節，患者素體脾胃失健，初起症見身熱不揚，身重肢倦，胸脘痞悶，小便短赤，舌苔濁膩，脈緩，病勢纏綿，傳變緩慢，多屬濕熱邪氣為患。燥熱邪氣具有乾澀的性質，致病必耗傷津液，易犯肺經；若病發於秋
季，初起見肺衛表証，咳嗽痰粘難咯，咽乾鼻燥，皮膚乾燥，苔乾，多為燥熱邪氣為患。熱毒邪氣具有易搏結於局部肌膚的特性，致病多引起局部紅腫熱痛，甚則潰爛。
溫邪侵入機體後，可以引起衛氣營血和三焦所屬臟腑的功能失調和實質損害，產生各種病理變化。臨床上，要根據就診時的証候特點，運用溫病學理論辨明衛、氣、營、血分及肺、心包、脾、胃、肝、腎等的病理變化。
辨病因和辨病理不能截然分開，它們是溫病辨証的兩個不同的側面。辨明了病理，才能作出針對性強的祛除病邪的治療；辨明了病因，才能準確用藥，藥到病所，有效地調整和恢復機體的功能。
三、立法用藥宜精當溫病治療的目的，在於及時祛除溫邪，消除病理變化，調整和恢復機體的正常功能。在臨床上，如見患者高熱，便予大劑量石膏、清熱瀉火，未必取得預期療效。筆者認為，溫病治療的立法用藥，要注意兩個
問題。
問題。
1 ．必須針對溫病的病因病理立法用藥：一方面要注意祛除病邪，消除了病邪才能阻止病情的發展、惡化。在各種溫病的初中期，邪勢較盛，均須選用針對性較強的祛除病邪，的藥物。如風熱邪氣為患者，可用牛蒡子、淡竹葉、
川貝母、蔞仁等；暑熱邪氣為患者，可用青蒿、蓮葉、扁豆花、西瓜皮等；濕熱邪氣為患者，可用藿香、佩蘭、白蔻仁、生苡仁、黃芩等；燥熱邪氣為患者，可用沙參、花粉、玉竹等；熱毒邪氣為患者，可用銀花、連翹、蒲公英
、甘草等。
川貝母、蔞仁等；暑熱邪氣為患者，可用青蒿、蓮葉、扁豆花、西瓜皮等；濕熱邪氣為患者，可用藿香、佩蘭、白蔻仁、生苡仁、黃芩等；燥熱邪氣為患者，可用沙參、花粉、玉竹等；熱毒邪氣為患者，可用銀花、連翹、蒲公英
、甘草等。
另一方面，要根據不同的病程階段及其病理變化施治，以便藥到病所，最有效地消除病理變化。如邪在衛分，治以辛涼解表，方用銀翹散或桑菊飲；邪在氣分，治以清氣洩熱，選用白．虎湯、麻杏石甘湯、黃芩湯加減；熱結大腸
，治以通下積熱，方用承氣湯類；邪人營分，治以清營透熱，方用清營湯；邪人血分，治以涼血解毒，方用犀角地黃湯加減；氣營兩燔，治以氣營兩清，方用清瘟敗毒飲等；邪熱內閉心包，治以清心開竅，方用「三寶」配服清宮
湯；肝風內動，治以熄風鎮痙，熱盛動風者用羚角鉤籐湯、虛風內動者用三甲復脈湯；熱傷陰液，治以養陰增液，邪熱傷及肺胃津液者用益胃湯等、久熱傷及下焦腎陰者用加減復脈湯；熱熾灼津導致陰竭陽脫，治以護陰救脫，用
生脈散加牡蠣、龍骨；濕溫病盛於氣分，治以清熱化濕，可選用三仁湯、黃芩滑石湯；濕熱痰阻三焦，治以和解三焦，用蒿芩清膽湯或杏仁滑石湯。在這些方面，要貫穿「異病同治」
、「同病異治」的思想。
，治以通下積熱，方用承氣湯類；邪人營分，治以清營透熱，方用清營湯；邪人血分，治以涼血解毒，方用犀角地黃湯加減；氣營兩燔，治以氣營兩清，方用清瘟敗毒飲等；邪熱內閉心包，治以清心開竅，方用「三寶」配服清宮
湯；肝風內動，治以熄風鎮痙，熱盛動風者用羚角鉤籐湯、虛風內動者用三甲復脈湯；熱傷陰液，治以養陰增液，邪熱傷及肺胃津液者用益胃湯等、久熱傷及下焦腎陰者用加減復脈湯；熱熾灼津導致陰竭陽脫，治以護陰救脫，用
生脈散加牡蠣、龍骨；濕溫病盛於氣分，治以清熱化濕，可選用三仁湯、黃芩滑石湯；濕熱痰阻三焦，治以和解三焦，用蒿芩清膽湯或杏仁滑石湯。在這些方面，要貫穿「異病同治」
、「同病異治」的思想。
2 ．必須處理養陰扶正和清熱祛邪的關係：這是溫病治療的特點。溫病是外感溫邪引起的急性熱病，邪熱侵人機體，必然損傷正氣，耗傷陰液。治療上養陰增液，扶助正氣，則有利於祛除邪熱；祛除邪熱，自然有護衛正氣的作用
。因此，祛邪與扶正是相輔相成的。但是，無原則的養陰扶正或清熱祛邪都不利於收到預期臨床療效。孰輕孰重，臨床上必鬚根據實際情況而定。一般來說，初中期邪熱較盛，正氣不虛，以清熱祛邪為主，養陰扶正為輔；如到了
末期，邪熱已不盛，正氣不虛，則重在養陰扶正、兼清餘邪；若中期邪熱仍盛，正氣已虛，則清熱祛邪、養陰扶正並進，應用養陰扶正藥物，要注意勿滋膩留邪。一般初期可用蘆根、花粉之類，中期可用沙參、石斛之屬，後期可
用生地、白芍、麥冬之輩。在溫病後期，如見患者舌質嫩紅無苔、無發熱，多屬氣陰不足，治宜益氣養陰，可用四君子湯加雞內金、淮山藥、麥芽、生苡仁等，不宜過用滋膩藥。
。因此，祛邪與扶正是相輔相成的。但是，無原則的養陰扶正或清熱祛邪都不利於收到預期臨床療效。孰輕孰重，臨床上必鬚根據實際情況而定。一般來說，初中期邪熱較盛，正氣不虛，以清熱祛邪為主，養陰扶正為輔；如到了
末期，邪熱已不盛，正氣不虛，則重在養陰扶正、兼清餘邪；若中期邪熱仍盛，正氣已虛，則清熱祛邪、養陰扶正並進，應用養陰扶正藥物，要注意勿滋膩留邪。一般初期可用蘆根、花粉之類，中期可用沙參、石斛之屬，後期可
用生地、白芍、麥冬之輩。在溫病後期，如見患者舌質嫩紅無苔、無發熱，多屬氣陰不足，治宜益氣養陰，可用四君子湯加雞內金、淮山藥、麥芽、生苡仁等，不宜過用滋膩藥。
四、病案舉例邱某，女，27 歲，學生，1985 年 8 月 20 日晚初診。患者於 5 天前淋雨，當晚即發熱，伴惡寒頭痛，經附院門診和急診觀察室診治，服中成藥及西藥，病情無改善，繼進苦寒清熱之劑，發熱暫退，旋即熱度增高
，遂人院治療。人院後，服用大劑清熱解毒之晶，症情未減，邀餘會診。症見壯熱 (體溫 40.1 ℃ )，惡寒，頭痛，輕咳無痰，口乾不欲飲，噁心欲嘔，面赤，咽紅，大便溏，小便黃短，舌苔黃膩，脈浮滑數。人院查血常規
：白細胞 2.35X10^9 ／升，其中桿狀 0.05、中性 0.64、淋巴 0.27、伊紅 0.04，血小板 86X10^9 ／升。患者發病雖在初秋，但當時氣候仍炎熱，暑熱邪氣襲人，且患者發病急驟，迅速出現陽明大熱，耗傷津氣的証候，故
認為暑熱邪氣為患。因「暑多兼濕」，濕困中焦，故見噁心欲嘔，便溏，不欲飲，苔膩。暑濕鬱表，故見惡寒，脈浮。縱觀病因病理，治當清暑化濕，瀉火生津。處方：青蒿、香薷 (均後下 )、甘草各 6 克，藿香 10 克，
扁豆花、白蒺藜、蒼耳子各 12 克。1 劑水煎服。
，遂人院治療。人院後，服用大劑清熱解毒之晶，症情未減，邀餘會診。症見壯熱 (體溫 40.1 ℃ )，惡寒，頭痛，輕咳無痰，口乾不欲飲，噁心欲嘔，面赤，咽紅，大便溏，小便黃短，舌苔黃膩，脈浮滑數。人院查血常規
：白細胞 2.35X10^9 ／升，其中桿狀 0.05、中性 0.64、淋巴 0.27、伊紅 0.04，血小板 86X10^9 ／升。患者發病雖在初秋，但當時氣候仍炎熱，暑熱邪氣襲人，且患者發病急驟，迅速出現陽明大熱，耗傷津氣的証候，故
認為暑熱邪氣為患。因「暑多兼濕」，濕困中焦，故見噁心欲嘔，便溏，不欲飲，苔膩。暑濕鬱表，故見惡寒，脈浮。縱觀病因病理，治當清暑化濕，瀉火生津。處方：青蒿、香薷 (均後下 )、甘草各 6 克，藿香 10 克，
扁豆花、白蒺藜、蒼耳子各 12 克。1 劑水煎服。
8 月 21 日二診：發熱大減 (體溫 37.3 ℃ )，惡寒消失，頭痛減輕，咽紅，舌苔黃膩，脈浮滑略數。辨証為暑濕未清，仍守上方加減：青蒿、香薷 (均後下 )、甘草各 5 克，生石膏 (先煎 )、大青葉、連翹、葛根、花粉各 15
克，板藍根、白蒺藜、菊花各 12 克，藿香 10 克。2 劑。
克，板藍根、白蒺藜、菊花各 12 克，藿香 10 克。2 劑。
8 月 23 日三診：熱退 (體溫 36.9 ℃ )，頭痛已除，汗出，咽微紅，口乾，舌苔薄黃，脈弦滑。為邪熱初退，胃陰受傷。治以益氣養陰，兼清餘邪。處方：菊花、西洋參 ( 另燉 )各 10 克，花粉、太子參、大青葉各 15 克，
丹參、白蒺藜、連翹、板藍根各 12 克，糯稻根 30 克，甘草 6 克。2 劑。藥後神佳，胃納增，唯口略乾，咽微紅。查血常規復常，血小板 158X10^9 ／升。仍守上方加減續服 2 劑，調理後痊癒出院。
丹參、白蒺藜、連翹、板藍根各 12 克，糯稻根 30 克，甘草 6 克。2 劑。藥後神佳，胃納增，唯口略乾，咽微紅。查血常規復常，血小板 158X10^9 ／升。仍守上方加減續服 2 劑，調理後痊癒出院。
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