關於「辨證論治」之我見》
《關於「辨證論治」之我見》
王玉川
辨證論治是當代中醫學術界裡一個熱門話題。綜觀近20年來的中醫學文獻大都把它看做最能體現「中醫特色」的不可改變的東西。筆者認為,這種觀點有它一定的道理,但並不確切,而且不利於中醫學術的發展。為此,略申鄙見,以求正於方家。
1.辨證論治的定義
目前公認的辨證論治的定義:「是理、法、方、藥運用於臨床的過程,為中醫學術的基本特點。即通過四診、八綱、臟腑、病因、病機等中醫基本理論對患者表現的症狀、體征進行綜合分析,辨別為何種證侯,稱為辨證;在辨證基礎上,擬定出治療措施,稱為論治」(《中醫大辭典》人民衛生出版社1995年版第1715～1716頁)。按照這個定義,辨證論治是由辨證與論治兩個步驟組合而成的。但筆者認為,這還不足以闡明辨證論治的全部含義。其原因在於,首先,望聞問切四診是中醫的診斷手段和技能,不宜把它包括在中醫基本理論中。其次,「辨證論治」裡的「辨」、「論」二字的實質,即是臨床思維能力的運用。離開了這種能力,就沒有辨證論治的存在。每個臨床醫生的辨證論治水平是由其掌握的四診技能、基本理論和臨床思維能力等三個因素決定的。其中四診技能與臨床思維能力尤為重要。四診是後天學習中獲得的能力,思維是一種天賦的能力,這兩種能力都必須在實踐中加以鍛煉和發展。因此,學習中醫必須早臨床、多臨床,在臨床實踐中不斷提高和發展這些能力。除此之外,直到現在還沒有發現有別的手段。如果這些能力得不到發展和提高,那麼把辨證與論治的理論背得滾瓜爛熟也是無濟於事的。再有,論治即是「治則」的運用。「治則」本來就是基本理論的一個內容,不宜把它置於基本理論之外。治則的運用是否確當,也是離不開臨床思維能力的。因此,把辨證論治的定義簡單地分作前後兩個步驟來解說是值得商榷的。筆者認為,辨證論治的定義應該包括四診、基本理論、臨床思維三個要素和辨證與論治兩個步驟。這種縱橫結合才是完整的定義。
目前公認的辨證論治的定義:「是理、法、方、藥運用於臨床的過程,為中醫學術的基本特點。即通過四診、八綱、臟腑、病因、病機等中醫基本理論對患者表現的症狀、體征進行綜合分析,辨別為何種證侯,稱為辨證;在辨證基礎上,擬定出治療措施,稱為論治」(《中醫大辭典》人民衛生出版社1995年版第1715～1716頁)。按照這個定義,辨證論治是由辨證與論治兩個步驟組合而成的。但筆者認為,這還不足以闡明辨證論治的全部含義。其原因在於,首先,望聞問切四診是中醫的診斷手段和技能,不宜把它包括在中醫基本理論中。其次,「辨證論治」裡的「辨」、「論」二字的實質,即是臨床思維能力的運用。離開了這種能力,就沒有辨證論治的存在。每個臨床醫生的辨證論治水平是由其掌握的四診技能、基本理論和臨床思維能力等三個因素決定的。其中四診技能與臨床思維能力尤為重要。四診是後天學習中獲得的能力,思維是一種天賦的能力,這兩種能力都必須在實踐中加以鍛煉和發展。因此,學習中醫必須早臨床、多臨床,在臨床實踐中不斷提高和發展這些能力。除此之外,直到現在還沒有發現有別的手段。如果這些能力得不到發展和提高,那麼把辨證與論治的理論背得滾瓜爛熟也是無濟於事的。再有,論治即是「治則」的運用。「治則」本來就是基本理論的一個內容,不宜把它置於基本理論之外。治則的運用是否確當,也是離不開臨床思維能力的。因此,把辨證論治的定義簡單地分作前後兩個步驟來解說是值得商榷的。筆者認為,辨證論治的定義應該包括四診、基本理論、臨床思維三個要素和辨證與論治兩個步驟。這種縱橫結合才是完整的定義。
2.辨證論治理論的體系
我們從現存的中醫文獻中看到,在反映先秦時期醫學的《內經》裡,就已經有了關於臟腑、經絡、氣血、津液、形神等等在生理與病理狀態下產生的陰陽、寒熱、表裡、虛實等不同現象的論述。此後,歷代醫家在《內經》基礎上續有發揮,在醫療實踐中對疾病的認識不斷深化,從不同的角度總結出多種形式和內容各不相同的辨證方法。但是,明確提出「八綱辨證」、「臟腑辨證」、「六經辨證」、「衛氣營血辨證」、「三焦辨證」以及「氣血津液辨證」等等名詞,則是清代以後的事情。因此,民國年間,由著名中醫學家謝利恆先生主編於1921年問世的《中國醫學大詞典》裡,就不曾有這些辨證方法以及「辨證論治」的條目。今天被學者們看作一切辨證論治方法的總綱的「八綱」二字,在清代雍正十年(公元1732年)問世的《醫學心悟》裡不稱八綱而叫做「八字」,「八綱辨證」是由擅用附子而名噪上海灘的祝味菊先生在1950年問世的《傷寒質難》中首次提出來的。這些情況對於現在初學中醫的年青學者來說,也許會感到驚奇,甚至不敢相信,然而歷史事實的確如此。至於把各種不同形式、不同內容的辨證論治方法綜合起來組成一個體系,並把它寫進中醫教科書裡那是新中國成立之後,一大批從事中醫教育和研究工作的學者們(其中有印會河、王綿之、汪幼人等,以及中國中醫研究院的一些專家,筆者也是其中的一員),在黨的中醫政策鼓舞下作出的一項貢獻。
我們從現存的中醫文獻中看到,在反映先秦時期醫學的《內經》裡,就已經有了關於臟腑、經絡、氣血、津液、形神等等在生理與病理狀態下產生的陰陽、寒熱、表裡、虛實等不同現象的論述。此後,歷代醫家在《內經》基礎上續有發揮,在醫療實踐中對疾病的認識不斷深化,從不同的角度總結出多種形式和內容各不相同的辨證方法。但是,明確提出「八綱辨證」、「臟腑辨證」、「六經辨證」、「衛氣營血辨證」、「三焦辨證」以及「氣血津液辨證」等等名詞,則是清代以後的事情。因此,民國年間,由著名中醫學家謝利恆先生主編於1921年問世的《中國醫學大詞典》裡,就不曾有這些辨證方法以及「辨證論治」的條目。今天被學者們看作一切辨證論治方法的總綱的「八綱」二字,在清代雍正十年(公元1732年)問世的《醫學心悟》裡不稱八綱而叫做「八字」,「八綱辨證」是由擅用附子而名噪上海灘的祝味菊先生在1950年問世的《傷寒質難》中首次提出來的。這些情況對於現在初學中醫的年青學者來說,也許會感到驚奇,甚至不敢相信,然而歷史事實的確如此。至於把各種不同形式、不同內容的辨證論治方法綜合起來組成一個體系,並把它寫進中醫教科書裡那是新中國成立之後,一大批從事中醫教育和研究工作的學者們(其中有印會河、王綿之、汪幼人等,以及中國中醫研究院的一些專家,筆者也是其中的一員),在黨的中醫政策鼓舞下作出的一項貢獻。
3.辨證論治體系的局限性
如上所說,辨證論治學說體系是千百年來無數醫學家臨床經驗的結晶。現代某些中醫專家以為,中醫學擁有這樣一個錯綜複雜而體系又相當完備的辨證論治學說是一件值得自豪的事情,並堅信這就是中醫學的特色,從而在教學、科研和臨床中強調堅持突出這個特色。似乎中醫學裡的這個體系已經達到了完美無缺、登峰造極的境界,臨床上遇到的一切問題,只要遵照這個體系去做就都會迎刃而解,如果解決不了,那只能怨自己沒有掌握好。筆者也曾經是這樣認為的,後來才逐步認識到這種思想是一種現代謎信。所謂的「堅持突出中醫特色」實際上是一個只求穩定不求上進的口號,是個套在中醫工作者頭上的緊箍咒,對中醫學術的發展有百害而無一利,必須予以廢除。不然的話,中醫學只能永遠保持現狀,永遠在老框框裡打轉兒。而這樣一來,還要研究它幹什麼?中醫教育還用得著改革嗎?誠然,我們不能否認辨證論治的作用至今還沒有可以替代它的手段;更不能否認,辨證論治學說體系的建立是中醫學發展史上的一個里程碑。然而,正如恩格斯所說:「體系是暫時性的東西,因為體系產生於人的精神的永恆的需要,即克服一切矛盾的需要。但是,假定一切矛盾一下子永遠消除了,那麼我們就會達到所謂絕對真理,世界歷史就會終結」(《馬克思恩格斯選集》1972年人民出版社第四卷第216頁)。因此,「凡是特別重視體系的人,都可以成為相當保守的人,」除了拜倒在這個體系的腳下,日復一日、年復一年、無休止地重複驗證這個體系的科學性之外,已經沒有什麼事情可做了。一切科學研究,包括高科技的應用都成了多餘的「無事忙。」由上述可知,堅持突出中醫特色的主張乃是一種極端保守的思想,是背離唯物辯證法的形而上學思想。我們只有突破這種保守思想的束縛,按照辯證唯物主義的立場、觀點和方法去研究中醫,中醫學才能有所發展,才有可能擺脫陷於消亡的困境。此外,我們不應該忘記,在歷代中醫方書中記載著一個方劑乃至一味中藥治療多種病證的大量的寶貴經驗,這是現有的辨證論治學說解釋不了的東西,是一塊待開發的處女地。如果中醫和中西醫結合的研究,把它作為一項重點攻關課題,那麼就有望找到創新發展的突破口,從而扭轉數十年徘徊不前的現狀,走上大踏步前進的康壯大道,為實現中醫現代化作出更大的貢獻。
如上所說,辨證論治學說體系是千百年來無數醫學家臨床經驗的結晶。現代某些中醫專家以為,中醫學擁有這樣一個錯綜複雜而體系又相當完備的辨證論治學說是一件值得自豪的事情,並堅信這就是中醫學的特色,從而在教學、科研和臨床中強調堅持突出這個特色。似乎中醫學裡的這個體系已經達到了完美無缺、登峰造極的境界,臨床上遇到的一切問題,只要遵照這個體系去做就都會迎刃而解,如果解決不了,那只能怨自己沒有掌握好。筆者也曾經是這樣認為的,後來才逐步認識到這種思想是一種現代謎信。所謂的「堅持突出中醫特色」實際上是一個只求穩定不求上進的口號,是個套在中醫工作者頭上的緊箍咒,對中醫學術的發展有百害而無一利,必須予以廢除。不然的話,中醫學只能永遠保持現狀,永遠在老框框裡打轉兒。而這樣一來,還要研究它幹什麼?中醫教育還用得著改革嗎?誠然,我們不能否認辨證論治的作用至今還沒有可以替代它的手段;更不能否認,辨證論治學說體系的建立是中醫學發展史上的一個里程碑。然而,正如恩格斯所說:「體系是暫時性的東西,因為體系產生於人的精神的永恆的需要,即克服一切矛盾的需要。但是,假定一切矛盾一下子永遠消除了,那麼我們就會達到所謂絕對真理,世界歷史就會終結」(《馬克思恩格斯選集》1972年人民出版社第四卷第216頁)。因此,「凡是特別重視體系的人,都可以成為相當保守的人,」除了拜倒在這個體系的腳下,日復一日、年復一年、無休止地重複驗證這個體系的科學性之外,已經沒有什麼事情可做了。一切科學研究,包括高科技的應用都成了多餘的「無事忙。」由上述可知,堅持突出中醫特色的主張乃是一種極端保守的思想,是背離唯物辯證法的形而上學思想。我們只有突破這種保守思想的束縛,按照辯證唯物主義的立場、觀點和方法去研究中醫,中醫學才能有所發展,才有可能擺脫陷於消亡的困境。此外,我們不應該忘記,在歷代中醫方書中記載著一個方劑乃至一味中藥治療多種病證的大量的寶貴經驗,這是現有的辨證論治學說解釋不了的東西,是一塊待開發的處女地。如果中醫和中西醫結合的研究,把它作為一項重點攻關課題,那麼就有望找到創新發展的突破口,從而扭轉數十年徘徊不前的現狀,走上大踏步前進的康壯大道,為實現中醫現代化作出更大的貢獻。
4.辨證論治不是中醫的專利
上面已經說了很多,似乎沒有該說的話了。但是,筆者覺得尚有一個重要問題——中醫界裡存在著的某些夜郎自大式的糊塗觀念必須澄清。歷史告訴我們,由於人們所處的時代、地域不同,文化背景不同,其思維方式就有可能各有差異;對同一事物和現象可以產生不同的認識,作出不同的解釋,因而對於解決事物相互間的矛盾也會採用不同的方法和手段。但是也不可避免地有其共通之處,因為人類的知識都來源於實踐,都是思維的產物,就醫學而言也不例外。傳統中醫學與現代西醫學的理論和技術相互之間有著很大的差別,這是公認的事,但是,也有不少相似或相同的東西。比如,西醫在急救時常用的心肺復甦術時的口對口人工呼吸和心臟體外按摩,與東漢時代張仲景《金匱要略》收載的縊死急救術有著驚人的一致。這樣的例子甚多,不再一一例舉。但必須指出:如果我們把這些中西共通而且中早於西的東西一概送給西醫,認為是西醫特有的,那麼就免不了「數典忘祖」之譏。因此,我國中醫界的領導幹部也好,一般工作人員也罷,我看還是多瞭解一些中外醫學史為妙,免得弄出笑話。至於「辨證論治」這個詞,在現代西醫學裡如同清代以前的中醫學一樣是沒有的,但不等於沒有這方面的內容。比如,古希臘的希波克拉底的學說,在辨證方面「要研究總的和各地區的氣候特點,研究病人的生活方式和習慣、職業、年齡、言談舉止、沉默、思想、睡眠、做夢特點和時間、膽量、瘙痕、塗畫、哭泣……,大便、小便、吐痰、嘔吐,……出汗、寒戰、畏寒、咳嗽、噴嚏、打呃、呼吸、腹脹、安靜或喧鬧、出血及痔瘡。通過這些方面……想到會出現什麼結果。」在論治方面,應該採取「寒則熱之,熱則寒之,以偏救偏的反治法」等等(《希波克拉底文集》中譯本,安徽科學出版社1990年第1版)。如果單從這些話來看,就有可能被誤認為是某位中醫專家的言論。但歷史是不可也不會被割斷的,人類的科學知識(包括語言等等)從來就是繼承的。希波克拉底的這些觀點與主張,有很多在現代西醫學裡是可以找到它的蹤影的。再說,現代西醫學裡的「鑒別診斷」以及對同一個病人必須視情況不同而選用不同的治療措施,與此同時,在給藥方面要考慮服藥的時期(時效關係)、劑量的大小(量效關係),如此等等,難道不是辨證論治嗎?總而言之,現代西醫學儘管還沒有辨證論治這個名詞,但實際上已具有辨證論治的觀念,不過是在思維方式、診療手段與方法上與中醫有所不同而已。因此,把「辨證論治」當作中醫學獨有的特色來大力鼓吹是難以令人信服的,除了暴露自己的無知之外,豈有他哉!
上面已經說了很多,似乎沒有該說的話了。但是,筆者覺得尚有一個重要問題——中醫界裡存在著的某些夜郎自大式的糊塗觀念必須澄清。歷史告訴我們,由於人們所處的時代、地域不同,文化背景不同,其思維方式就有可能各有差異;對同一事物和現象可以產生不同的認識,作出不同的解釋,因而對於解決事物相互間的矛盾也會採用不同的方法和手段。但是也不可避免地有其共通之處,因為人類的知識都來源於實踐,都是思維的產物,就醫學而言也不例外。傳統中醫學與現代西醫學的理論和技術相互之間有著很大的差別,這是公認的事,但是,也有不少相似或相同的東西。比如,西醫在急救時常用的心肺復甦術時的口對口人工呼吸和心臟體外按摩,與東漢時代張仲景《金匱要略》收載的縊死急救術有著驚人的一致。這樣的例子甚多,不再一一例舉。但必須指出:如果我們把這些中西共通而且中早於西的東西一概送給西醫,認為是西醫特有的,那麼就免不了「數典忘祖」之譏。因此,我國中醫界的領導幹部也好,一般工作人員也罷,我看還是多瞭解一些中外醫學史為妙,免得弄出笑話。至於「辨證論治」這個詞,在現代西醫學裡如同清代以前的中醫學一樣是沒有的,但不等於沒有這方面的內容。比如,古希臘的希波克拉底的學說,在辨證方面「要研究總的和各地區的氣候特點,研究病人的生活方式和習慣、職業、年齡、言談舉止、沉默、思想、睡眠、做夢特點和時間、膽量、瘙痕、塗畫、哭泣……,大便、小便、吐痰、嘔吐,……出汗、寒戰、畏寒、咳嗽、噴嚏、打呃、呼吸、腹脹、安靜或喧鬧、出血及痔瘡。通過這些方面……想到會出現什麼結果。」在論治方面,應該採取「寒則熱之,熱則寒之,以偏救偏的反治法」等等(《希波克拉底文集》中譯本,安徽科學出版社1990年第1版)。如果單從這些話來看,就有可能被誤認為是某位中醫專家的言論。但歷史是不可也不會被割斷的,人類的科學知識(包括語言等等)從來就是繼承的。希波克拉底的這些觀點與主張,有很多在現代西醫學裡是可以找到它的蹤影的。再說,現代西醫學裡的「鑒別診斷」以及對同一個病人必須視情況不同而選用不同的治療措施,與此同時,在給藥方面要考慮服藥的時期(時效關係)、劑量的大小(量效關係),如此等等,難道不是辨證論治嗎?總而言之,現代西醫學儘管還沒有辨證論治這個名詞,但實際上已具有辨證論治的觀念,不過是在思維方式、診療手段與方法上與中醫有所不同而已。因此,把「辨證論治」當作中醫學獨有的特色來大力鼓吹是難以令人信服的,除了暴露自己的無知之外,豈有他哉!
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