不要執死方治活人

不要執死方治活人

--蒲輔周先生論醫妙語（轉載）

何紹奇 紹奇談醫

1968年，我有幸在北京拜訪了同鄉前輩蒲輔周先生。那是一個春光明媚的上午，蒲老談興頗濃，他一邊吸著葉子煙，一邊與我論醫。其間，有沈仲圭先生、陳鼎棋大夫來過，寒暄幾句之外，我們老少兩代的談話沒有停止過，並且都忘了窗外如火如荼的世事。蒲老這次的談話，影響了我一生。香江教余，心境頗靜，回想往事，恍然如昨。茲就記憶所及，追寫出當年談話的內容，渾金璞玉，以公同好，是為記。

一、病證論治
傷寒本寒而標熱，故治用辛溫，汗出熱去；溫病本熱而標寒，故清熱必兼透達。
外感病重在辨表裡寒熱，內傷病重在辨虛實陰陽。

張菊人先生改銀翹散為銀翹湯，說北方室外天寒地凍，室內卻爐火不熄，如此，則寒鬱於外，熱固於中，銀翹散中辛溫的荊芥，升提的桔梗皆非其宜，當去之，加黃芩、栝樓。蒲老說：此固一說也，但不可視為定例，蒲老用銀翹散，治風溫初起，無汗畏風者，怕它透達之力不足，還要加蔥白呢。蔥白辛潤，汗而不傷，和麻桂羌防不同，表解熱透。蒲老一般不用苦寒藥，用白虎湯亦嫌早，常用鮮蘆根、鮮竹葉，衄者再加白茅根，此名「三鮮湯」。

沈鈞儒先生的公子，感冒發熱，午後為甚，倦怠，納少，口淡，尿少，自服銀翹散，藥後熱不退，反增便溏。外感當分六淫，當辨何邪而區別治之。區區感冒，也不是只分風寒、風熱那麼簡單。此乃陽氣不足之體，感受寒濕，濕為陰邪，治當芳香淡溜，間可用剛，涼藥傷中陽，濕就更難化了。蒲老用平陳湯合三仁湯，二劑，即汗出，尿暢，熱退。

濕溫或溫邪夾濕，最容易見到濕熱郁遏，陽氣不能通達。徒清熱而熱不去，濕留之故也。葉天士說通陽不在溫，而在利小便，常用蘆根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹葉。通陽不在溫，是因為濕熱混在一起，熱在濕中，故與雜病不同，不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香通陽，小便利，則濕去熱孤。利小便的藥味淡，所以蒲老把它概括為「淡以通陽」四個字。

表未解未可攻裡。即使表已解，熱邪入裡，當清，苦寒藥也不要過量，在陽氣不足之體，寧可再劑，不用重劑。否則，熱中未已，寒中又起，粗工之用藥也。不能看「炎」字兩個「火」，就攻其一點，不計其餘。

辨證論治的真諦是什麼?是「一人一方」，病同，其證也同，也未必用同樣的方藥，還要看體質、時令、地域、強弱、男女而仔細斟酌，不要執死方治活人。

麻黃湯不是發汗峻劑，大青龍才是發汗峻劑。大青龍湯的麻黃是麻黃湯的一倍，石膏用量也不宜過重。藥罐子有多大？那麼多量怎麼煎？有人動輒就用今制「半斤、一斤」。再說，是藥總有利弊，不能只看到石膏清熱之力，而不怕它傷陽損胃。

熱邪與燥屎相合，不得已而有承氣之設，仲景先生於此諄諄告誡：一服利，止後服，得下余勿服。一次會診，一小兒食滯，發熱，已經用過許多抗生素無效，不食，腹脹，但鼻准光亮，一醫主張用大承氣。蒲老說脾虛之質，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消導。但他堅持，正在討論時，護士來報，拉稀便了。

王清任一生苦苦探索醫學真諦，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀湯，果是氣滯血瘀，用之多效。但強調氣血，將七情六淫一概抹煞，就未必得當。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如說通竅活血湯可治十年、廿年紫臉印，多少服可見效，實際用之無效。

曾見有人久病惡寒，人著單，彼著夾，人著棉，彼衣裘，冬天生著火爐，猶自呼冷，此真陽虛也。可考慮用玉屏風散，加附子、姜、棗，劑量不必太重，陽氣復振，營衛和諧，或可見效。

有人三天兩頭感冒，前人稱為數數傷風，可用玉屏風散，營衛不調者合桂枝湯。辛溫峻汗，表陽愈傷，病癒不解。苦寒則傷中陽，脾胃一倒，病變蜂起。腎盂腎炎，臨床頗常見。因其尿頻尿急，蒲老常用五苓散合二妙湯，加大茴香一個，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。

二、調養攝生
有很多病，只宜調而不宜治。與其藥石雜投，損傷胃氣，不如不服藥。蒲老自己就有痰飲宿恙，多年來，蒲老一直不服藥，中西藥一概不服。惟注意調飲食，適寒溫而已，雖然衰弱，但又多延了一些歲月。

20世紀60年代初，蒲老在廣東從化溫泉療養，有人來訪，那人有多種慢性病，終年西藥、中藥不離口，每次吃—大把藥，而日見消瘦，飲食不思，餐後還有腹脹。蒲老說，藥石雜投，本已見弱的脾胃如何負擔得起?脾胃一倒，就不好辦了，蒲老建議他不妨減少用藥，他顧慮重重。蒲老讓他先減—點試試，果不其然，減一點，各方面的感覺反而好一點。最後他終於甩掉了終年吃藥的包袱。

希冀吃藥來健康長壽，無異於癡人說夢。治病用藥無非是借藥性之偏，來糾正機體的陰陽之偏。從古至今，未見有吃藥長壽的。

三、辨證之要
《金匱要略》論惡阻，說若有醫治逆者，到了第三個月還嘔吐不止的，則絕之。樓英說其意是摒絕醫藥，和之養之，以待胃氣來復。古人說「有病不治，常得中醫」，就是說，這樣仍不失為一個中等水平的醫生。要是把醫生分作三等，蒲老說自己只能算中等之中。學拳三年，敢打天下；再學三年，寸步難行。孫真人也說過：學醫三年，便謂天下無可治之病。行醫三年，始信世間無可用之方。羅天益說，醫之病，病在不思。醫生所思的，就是辨證論治，而非其他。

蒲老堅信唯物論辯證法，不向機械唯物論投降，蒲老也這麼教他的學生。學生們總怕蒲老保守，不給他們秘方、驗方，蒲老說：「我沒有什麼秘方、驗方，我用的都是古人的方，要秘方、驗方，去查書嘛，我教你們的是辨證論治」。他們又說：「辨證論治，難哪！」蒲老說：「孫悟空七十二變，是他掌握了變的方法。不要偷懶，學嘛，沒有快捷法門可走的」。

有位廣東來的進修生，在門診跟蒲老抄方。有一天，病人少，她說：「蒲老，可不可以讓我給你把個脈？」蒲老說：「好」。診畢，她皺著眉頭，說：「有結代脈。」蒲老說：「是結脈？是代脈？」她想了一下，說：「是代脈」。蒲老說：「你不錯呀，能看出來。」她說：「三四動止應六七，蒲老你不會出事吧?」蒲老說：「那你就過六七天再看。」過了六七天，她再診蒲老的脈，還是那樣。蒲老說：「你看，我不是活得好好的嗎？痰濁瘀血阻滯心脈也會出現脈結代，未必就『三四動止應六七』。」眩暈，有虛有實。蒲老會診過一位梅尼埃病患者，先後採用過滋水平肝、熄風潛陽、瀉肝和胃未癒，脈滑，苔膩，蒲老認為其本屬陰虛，標為痰熱的辨證不錯，用藥則須斟酌。既挾痰熱，便當清化熱痰為主，早用滋膩，會助痰熱，清瀉肝火，亦非其治。蒲老建議改用溫膽湯加味而愈。子宮脫垂，古稱陰挺，多由勞倦氣虛不能固攝所致，蒲老常用補中益氣湯。補中，健全脾胃；益氣，增強功能。每用加鱉頭一個，炙酥入煎。

四、用藥之巧
有人說，古方中用人參的，就一定要用人參，蒲老卻說不一定。他舉了一例，仲景生於漢代，那時遼東尚未開發，故白虎加人參湯、理中湯所用人參，皆是黨參。四川的泡參，也很好，其色白中帶黃，其味甘淡，入脾肺經補氣，加之其體疏鬆，補而不壅，補氣而不留邪。若嫌力薄，可以多用點嘛。

蒲老在成都治一血崩婦女，以補氣攝血為大法，泡參用至四兩而效。泡參其價甚廉。梓潼鳳凰山的桔梗，長卿山的柴胡，也都是很好的藥。長卿山的這種柴胡，叫竹葉柴胡，色綠，用莖，北柴胡用根。

三物備急丸是仲景方。其功在攻下冷積而止腹痛。傷於生冷瓜果，積久不化，非一般消導藥可效。有人病此，求治於某老，其用藥，無非楂曲平胃之類，服二十劑無效。此病非攻不能去其積，非溫不能已其寒，蒲老用三物備急丸的大黃、乾薑，不用巴豆，改用剛阿魏而效。巴豆猛峻，不可輕用，即使用，也要注意炮製方法——去油用渣，並嚴格掌握用量。蒲老有個學生，素來用藥謹慎，一次處方開巴豆五分，患者服後即暴吐劇瀉不止，所謂「一匕誤投，覆水難收。」後來蒲老調治了許久才好。

對某些慢性疾病，蒲老推崇煮散，即把藥碾成粗末、混勻，每用五、六錢，水一盞，煮七、八分鐘，去渣，適寒溫飲之。一日一、二次，不傷胃氣，藥效出易於發揮，猶如輕舟速行也。便秘勿輕言瀉下，如肝失疏洩，用四逆散，氣機升降復常，大便自通。脾虛運化不好，蒲老用甘麥大棗湯而效。或有人以為這樣的治法神奇，其實不過「伏其所主，而先其所因而已」，何神奇之有！用藥要絲絲入扣，不多一味無謂的藥，不少一味對證的藥。

中藥絲絲入扣，不是多而雜，用藥雜亂，是初涉臨床者的通病。原因一是病機不明，用藥不能擊中要害。二是急於見功，這樣就勢必見一症用一藥，甚至用幾種藥，這就成了唐書說的「廣絡原野」。三是瞻前顧後，用—味熱藥，怕太熱，就加一味涼藥；用一味瀉藥，怕有傷，就加幾味補藥。曾有學生治一個氣喘病人不效，來找蒲老，還說是不是沒有按老師的經驗加蔥白，蒲老看他的處方，一味熱藥，一味涼藥，下面又是一味熱藥，一味涼藥。蒲老就問他，這是寒喘，還是熱喘？他不能回答，這就是病機不明，所以用藥雜亂。要是寒證，用涼藥豈非雪上加霜?用藥雜亂，就像打架的時候，你這裡一拳打出去，他那裡拉著你的手，哪裡打得中？蒲老年輕時用藥也雜，後來蒲老讀葉天士醫案，才發現葉天士的用藥真巧。古人說「博涉知病，多診識脈，屢用達藥。」說到達藥，當然還是要向仲景先生學習，他是深知藥物利弊的。不識藥，對它的利弊拿不準，用一味不行，那就多用幾味，這樣能不雜亂嗎？